STJ decide que planos de saúde não precisam cobrir tratamentos fora do rol

A 2ª Seção do STJ (Superior Tribunal de Justiça) decidiu dia 8 de junho, que a lista de tratamentos cobertos por planos de saúde, o chamado ROL da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), deve ser taxativa. Ou seja, as operadoras e seguradoras poderão rejeitar procedimentos que não estejam previstos na relação de terapias aprovada pela reguladora.

A decisão pelo ROL taxativo, em tese, ainda cabe recurso ao STF (Supremo Tribunal Federal), desde que seja apontada uma questão constitucional relacionada ao assunto. Ao todo, foram seis votos a favor da decisão: o relator, ministro Luis Felipe Salomão, os ministros Villas Bôas Cueva, Raul Araújo, Marco Buzzi, Marco Aurélio Bellizze e a ministra Isabel Gallotti. Votaram contra os ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso Sanseverino e Mauro Ribeiro.

O julgamento no STJ começou em setembro do ano passado, mas dois pedidos de vista (mais tempo para analisar os processos) suspenderam a deliberação pelos ministros.

Em nota, a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) afirmou que considera acertada a decisão do STJ.

Na visão da entidade, a ratificação de que o ROL de Procedimentos e Eventos em Saúde é taxativo garante, em primeiro lugar, a segurança do paciente, além da segurança jurídica e da sustentabilidade dos planos de saúde. A organização ainda ressaltou que a decisão reconhece que os mecanismos institucionais de atualização do ROL são o melhor caminho para a introdução de novas tecnologias no sistema.

“É importante destacar que o ROL de cobertura da ANS é amplo, conta com mais de 3300 itens, e prevê a cobertura para todas as doenças listadas na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), da Organização Mundial da Saúde (OMS)”

A Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) divulgou um comunicado afirmando que Tratar o ROL da ANS como exemplificativo seria o equivalente a rejeitar todo o processo de incorporação por meio da ATS. A entidade entende que, na prática, isso colocaria em xeque a própria existência do ROL ou lista obrigatória de coberturas (que se tornaria meramente decorativa) e, em última instância, dos próprios planos.

“Não haveria muitas empresas dispostas a comercializar um serviço cujo preço é impossível de calcular. Não restam dúvidas de que a instabilidade e a insegurança jurídica deste cenário podem afetar diretamente a viabilidade dos planos, colocando em risco o acesso à saúde de milhões de brasileiros”.

Entretanto, o entendimento de que a lista é taxativa foi modulado pelos ministros que votaram a favor para admitir exceções. Algumas delas são as terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações “off-label” (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).

Além disso, a decisão permite a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de um aditivo contratual. Outra exceção prevista é que não havendo substituto terapêutico, ou após esgotados os procedimentos incluídos na lista da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo.

Contudo, para que essa ação seja aplicada é preciso que:

– A incorporação do tratamento desejado à lista da ANS não tenha sido indeferida expressamente;

– Haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

– Haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacional, como a Conitec e a Natijus, e estrangeiros;

– Seja realizado, quando possível, diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no ROL de procedimentos.

Entenda o que o STJ decidiu e o que muda para os segurados.

O que estava em julgamento?

O STJ deveria decidir se o rol de cobertura dos planos é exemplificativo ou taxativo.

A cobertura exemplificativa significa que os planos de saúde não se limitam a cobrir apenas o que está na lista da ANS, pois ela serve exatamente como exemplo de tratamento básicos.

Já a cobertura taxativa entende que o que não está nesta lista preliminar da ANS não precisa ter cobertura das operadoras.

Como era até agora?

A lista da ANS era considerada exemplificativa pela maior parte do Judiciário. Isso significa que pacientes que tivessem negados procedimentos, exames, cirurgias e medicamentos que não constassem na lista poderiam recorrer à Justiça e conseguir essa cobertura. Isso porque o rol era considerado o mínimo que o plano deveria oferecer.

Os planos, assim, deveriam cobrir outros tratamentos que não estão no rol, mas que tenham sido prescritos pelo médico, tenham justificativa e não sejam experimentais.

E como fica?

O entendimento do STJ é de que o rol é taxativo. Com isso, essa lista contém tudo o que os planos são obrigados a pagar: se não está no rol, não tem cobertura, e as operadoras não são obrigadas a bancar.

Com a mudança, as decisões judiciais devem seguir esse entendimento – de que o que não está na lista não precisa ser coberto. Nesse caso, muitos pacientes não conseguirão começar ou dar continuidade a um tratamento com a cobertura do plano de saúde.

A decisão do STJ não obriga as demais instâncias a terem que seguir esse entendimento, mas o julgamento serve de orientação para a Justiça.

Mas há, ainda, uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) em tramitação no Supremo Tribunal Federal que pode mudar o entendimento do STJ.

Quais procedimentos perdem a cobertura dos planos de saúde?

O rol da ANS é básico e não contempla muitos tratamentos, como medicamentos aprovados recentemente, alguns tipos de quimioterapia oral e de radioterapia, e cirurgias com técnicas de robótica, por exemplo. Como o rol é taxativo, os planos ficam isentos da obrigação de bancar esses tratamentos.

Além disso, a ANS limita o número de sessões de algumas terapias para pessoas com autismo e vários tipos de deficiência. Muitos pacientes precisam de mais sessões do que as estipuladas para conseguir resultado com essas terapias, por isso, no atual modelo, conseguem a aprovação de pagamento pelo plano de saúde.

Há exceções?

O entendimento do STJ é de que a lista, embora taxativa, admita algumas exceções, como terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações “off-label” (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).

Se não houver um substituto terapêutico ou depois que os procedimentos incluídos na lista da ANS forem esgotados, pode haver cobertura de tratamento fora do rol, indicado pelo médico ou odontólogo assistente.

Para isso, no entanto, é preciso que:

• a incorporação do tratamento à lista da ANS não tenha sido indeferida expressamente;
• haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
• haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacional, como a Conitec e a Natijus, e estrangeiros;
• seja realizado, quando possível, diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos.